ДОКТОР РИЧАРД ГАРДНЕР. КАКИЕ ДИАГНОЗЫ DSM (МКБ-10) МОГУТ БЫТЬ ПРИМЕНИМЫ ДЛЯ ОТЧУЖДАЮЩЕГО РОДИТЕЛЯ

            Ричард Алан Гарднер (28 апреля 1931 - 25 мая 2003 г.) профессор клинической психиатрии в Колумбийском университете, где он работал  с 1963 года до своей смерти. Известен как талантливый детский психиатр и ученый, открывший и описавший «синдром отчуждения родителей» (PAS). Гарднер занимал должность аккредитованного профессора психиатрии в отделении детской и подростковой психиатрии Колумбийского университета. В течение своей научной карьеры он опубликовал более 40 книг и 250 статей в различных областях детской психиатрии и управлял компанией Creative Therapeutics, Inc., которая продавала материалы, основанные на его теориях. Ричард Гарднер активно работал в области судебной психиатрической экспертизы, где в качестве эксперта делал заключения более чем в 400 судебных процессах.

            Исследование  Гарднером «синдрома родительского отчуждения» (Parental Alienation Syndrome) было сосредоточено на том, как один из родителей может злоупотреблять своей властью над ребенком, используя недопустимые формы психического насилия и психологической манипуляции. Ричард Гарднер был пионером в области, которую до этого никто не исследовал так тщательно и скрупулезно.  

ФРАГМЕНТ СТАТЬИ 

ЕСТЬ ЛИ В DSM-IV ЭКВИВАЛЕНТЫ ДИАГНОЗА СИНДРОМА ОТЧУЖДЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ (PAS)?

Источник: https://www.researchgate.net/publication/233104961_Does_DSM-IV_Have_Equivalents_for_the_Parental_Alienation_Syndrome_PAS_Diagnosis

Американский журнал семейной терапии, 31 (1): 1-21 2002

Опубликовано в 2002 г.

Ричард А. Гарднер, доктор медицины

Отделение детской психиатрии, Колледж врачей и хирургов

Колумбийского университета, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США

Специалисты по экспертизе  опеки над детьми обычно сталкиваются с сопротивлением, когда пытаются использовать термин « синдром родительского отчуждения» (PAS) в судах. Убежденные, что оцениваемый пациент страдает этим расстройством, они часто обнаруживают, что адвокаты, представляющие отчужденных родителей, хотя и соглашаются с диагнозом, не поощряют использование этого термина в отчетах и показаниях экспертов. Чаще всего они будут просить эксперта  просто использовать термин «отчуждение родителей» (PA). Иногда они спрашивают, применимы ли другие диагнозы DSM-IV. Цель этой статьи - выяснить причины нежелания использовать диагностику PAS и применимость PA, а также текущие замещающие диагнозы DSM-IV.

            Специалисты в области психического здоровья, адвокаты по семейному праву и судьи в целом согласны с тем, что в последние годы мы наблюдали расстройство, при котором один родитель отчуждает ребенка по отношению к другому родителю. Эта проблема особенно распространена в контексте споров об опеке над детьми, когда такое программирование позволяет воспитывающему ребенка родителю получить рычаги влияния в суде. Однако есть значительные разногласия относительно термина, который следует использовать для этого явления. В 1985 году я ввел термин « синдром родительского отчуждения», чтобы описать это явление (Gardner, 1985a).

Диагнозы, применимые к отчуждающим родителям

297.71 Бредовое расстройство (в МКБ-10 F22.0 Бредовое расстройство)

1. Несуществующие в реальности иллюзии (например, связанные с ситуациями, которые происходят в реальной жизни, например, слежка, отравление, заражение, любовь на расстоянии, обман супругом или любовником, или наличие болезни) продолжительностью не менее 1 месяца.

Из различных подтипов бредового расстройства наиболее применим к PAS:

Бред преследования: заблуждение, что с человеком (или кем-то, с кем он находится) злонамеренно обращаются каким-либо образом.

            Этот диагноз обычно применим к идеологу PAS, который может изначально признать, что жалобы на поведение отчужденного родителя являются сознательными и преднамеренными измышлениями. Однако со временем выдумки могут превратиться в заблуждение, в которое действительно верит родитель-программист. И в конечном итоге тот же процесс может быть применим и к ребенку. В частности, сначала ребенок может признать, что разыгрывает ненависть к целевому родителю  (притворяется) для того, чтобы снискать расположение программиста к ребенку. Однако со временем ребенок может действительно поверить в то, что изначально было сознательными и преднамеренными выдумками. Когда эта точка достигнута, к ребенку можно применить диагноз бредового расстройства. Как правило, этот диагноз применим к безжалостным программистам, одержимым своей ненавистью к родителю-жертве, и к тому времени ребенок, вероятно, перейдет на тяжелый уровень PAS. Следует отметить, что когда присутствует PAS, чаще всего наблюдается ограниченная бредовая система, ограниченная почти исключительно отчужденным родителем. Этот диагноз также может быть применим к ребенку с PAS, особенно к ребенку тяжелой категории.

301.0 Параноидальное расстройство личности (в МКБ-10 F60.0 Параноидное расстройство личности)

A.                  Повсеместное недоверие и подозрительность по отношению к другим, так что их мотивы интерпретируются как недоброжелательные, начиная с раннего взросления и присутствуют в различных контекстах, на что указывают четыре (или более) критерия  из следующих:

1. подозревает, без достаточных оснований, что другие эксплуатируют, причиняют вред или обманывают его или ее
2. озабочен необоснованными сомнениями в лояльности или надежности друзей или соратников
3. не хочет доверять другим из-за необоснованного опасения, что информация будет злонамеренно использована против него или нее
4. прочитывает  скрытые унизительные или угрожающие значения в доброжелательных замечаниях или событиях
5. постоянно злится, т. е. не прощает оскорблений, травм или обид
6. воспринимает нападения на свой характер или репутацию, которые не очевидны для других, и быстро реагирует гневно или контратакует
7. имеет периодические необоснованные подозрения относительно верности супруга или сексуального партнера

            Программисты PAS, которые подтверждают этот диагноз, часто удовлетворяют этим критериям до развода. Подробный анамнез от родителя-жертвы, а также сопутствующие факторы могут быть важны, потому что родитель-программист вряд ли напрямую обнаружит такие симптомы. Однако они могут раскрыться их в ходе экспертизы, потому что это такие глубоко укоренившиеся черты в их структуре личности, что их невозможно скрыть. Большинство людей, участвующих в затяжных судебных процессах об опеке над детьми, становятся «немного параноиками», и это часто проявляется в повышении уровня параноидальности по шкале MMPI. В конце концов, действительно есть люди, которые говорят за спиной пациента, строят заговоры против них и разрабатывают схемы и стратегии со своими адвокатами. Эта реальность приводит к усилению параноидальной шкалы у людей, которые не проявили бы такого подъема до начала судебного процесса. Здесь мы видим, как состязательные действия усиливают психопатологию в целом (Gardner, 1986), и в данном случае параноидальную психопатологию в особенности. У ребенка с PAS реже ставится такой диагноз. При достижении тяжелого уровня PAS детям может быть поставлен диагноз вышеупомянутого общего психотического расстройства. Иногда диагноз «шизофрения, параноидный тип» (295.30) оправдан для программирующего родителя, но у таких пациентов обычно проявлялись и другие проявления шизофрении, особенно до развода. Детальное описание супружеских симптомов шизофрении выходит за рамки целей данной статьи, которые следует исследовать, если у эксперта  есть основания полагать, что этот диагноз применим.

            Эксперту  важно понимать, что существует континуум от бредового расстройства до параноидального расстройства личности и параноидной шизофрении. Более того, в ходе затяжного судебного разбирательства пациент может двигаться по пути от более легкого к более тяжелому расстройству в этом континууме.

301.83 Пограничное расстройство личности (В МКБ-10 F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности))

Распространенная модель нестабильности межличностных отношений, самооценки и аффектов, а также выраженная импульсивность, начинающаяся в раннем взрослом возрасте и проявляющаяся в различных контекстах, на что указывают пять (или более) критериев  из следующих:

1. необоснованные  попытки избежать реального или воображаемого разрыва отношений. Примечание: исключить  суицидальное поведение или членовредительство, охватываемое критерием 5.
2. паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся чередованием крайностей идеализации и обесценивания
3. нарушение идентичности: заметно и постоянно нестабильное представление о себе или самоощущение
4. импульсивность как минимум в двух областях, которые потенциально могут нанести вред самому себе (например, финансовые расходы, секс, злоупотребление психоактивными веществами, безрассудное вождение, переедание). Примечание. исключить суицидальное поведение или членовредительство, охватываемое критерием 5.
5. повторяющееся суицидальное поведение, жесты, угрозы или членовредительство
6. аффективная нестабильность из-за выраженной реактивности настроения (например, интенсивная эпизодическая дисфория, раздражительность или беспокойство, обычно длящиеся несколько часов и лишь в редких случаях более нескольких дней)
7. хроническое чувство пустоты
8. неуместный, сильный гнев или трудности с контролем гнева (например, частые проявления вспыльчивости, постоянный гнев, периодические физические драки)
9. преходящие, связанные со стрессом параноидальные идеи или тяжелые диссоциативные симптомы

            Некоторые отчуждающие родители могут проявлять часть из этих симптомов до развода. Однако в результате стресса, вызванного разводом, симптомы могут прогрессировать до такой степени, что диагноз применим. Критерий (1), вероятно, проявится вскоре после развода, потому что развод обычно ассоциируется с чувством покинутости. Критерий (2) часто наблюдается при резком сдвиге от идеализации супруга к крайней девальвации. Кампания очернения - лучший пример этого проявления пограничного расстройства личности.

            Критерий (4) может проявляться чрезмерными финансовыми расходами, особенно когда такие расходы вызывают значительный стресс и горе отчужденного родителя. После развода  отчуждающие родители могут удовлетворять критерию (6) с аффективной нестабильностью, раздражительностью и интенсивной эпизодической дисфорией. Хотя такие реакции распространены среди большинства людей, вовлеченных в развод, особенно при тяжбе о разводе, у пациентов с пограничным расстройством личности  эти симптомы проявляются в еще большей степени. Хронические чувства пустоты (критерий [7]) выходят за рамки тех, которые обычно испытывают люди после развода. Критерий (8) чрезвычайно распространен среди программистов PAS. Гневные тирады против отчужденного родителя служат примером для ребенка и способствуют развитию кампании очернения. Связанная со стрессом паранойя, усиление обычной подозрительности, проявляемой людьми, участвующими в судебном разбирательстве, может достигать точки, в которой выполняется критерий (9).

            Эксперт  должен отметить, какие из симптомов присутствуют, и прокомментировать: «Для диагноза «пограничное расстройство  личности» необходимо выполнить пять критериев. Г-жа Х удовлетворяет четырем. Хотя на данный момент она не соответствует всем критериям диагноза, она находится в группе высокого риска. Кроме того, когда в конце отчета указываются диагнозы, можно отметить диагноз DSM-IV и добавить в скобках «зарождающийся».

301.81 Нарциссическое расстройство личности (в МКБ-10 F60.8 Другие специфические расстройства личности)

            Распространенный паттерн грандиозности (в фантазиях или поведении), потребности в восхищении и недостатке сочувствия, начинающийся в раннем взрослом возрасте и присутствующий в различных контекстах, на что указывают пять (или более) критериям  из следующих:

1. обладает грандиозным чувством собственного достоинства (например, преувеличивает свои достижения и таланты, ожидает признания высшего уровня без соразмерных достижений
2. озабочен фантазиями о безграничном успехе, силе, блеске, красоте или идеальной любви
3. считает, что он или она «особенный» и уникальный и может быть понят только другим особенным или высокопоставленным человеком или должен общаться  только с ними
4. требует чрезмерного восхищения
5. имеет чувство собственной правоты, то есть необоснованные ожидания особо благоприятного обращения или автоматического соответствия его ожиданиям
6. эксплуатирует других в межличностных отношениях, т. е. использует других для достижения своих целей
7. не хватает сочувствия: не желает распознавать чувства и потребности других или сопереживать  им
8. часто завидует другим или считает, что другие завидуют ему или ей
9. демонстрирует высокомерное, высокомерное поведение или отношение к другим

            Мой опыт показывает, что большинство индукторов  PAS не удовлетворяют достаточным критериям (пяти), чтобы подтвердить этот диагноз. Однако многие действительно демонстрируют три или четыре из них, что заслуживает внимания эксперта  и должно быть отмечено в отчете.

            Критерий (5) особенно часто встречается у индукторов PAS. Они действуют так, как будто судебные постановления не имеют к ним никакого отношения, даже несмотря на то, что их фамилии  могут быть конкретно указаны в постановлении суда. К сожалению, они часто безнаказанно нарушают эти приказы, поскольку суды, как правило, проявляют слабость в отношении применения карательных мер для нарушителей PAS. Как упоминалось в других моих публикациях (Gardner, 1998; 2001), неспособность судов принять меры против программистов PAS является одной из наиболее частых причин, закрепления симптомов PAS у детей.

            Критерий (6) часто удовлетворяется постоянными попытками программиста получить еще больше денег от родителя-жертвы, но не предоставлять доступ к детям. Отсутствует  чувство стыда или вины за эту распространенную форму эксплуатации. Отсутствие сочувствия и симпатии программиста к родителю-жертве является довольно распространенным явлением и легко удовлетворяет критерию (7). PAS, по определению, - это расстройство, при котором программист пытается разрушить связь между детьми и хорошим, любящим родителем. Чтобы достичь цели, отчуждающий должен иметь серьезный недостаток в способности сопереживать целевому родителю. Критерий (9) часто проявляется в том, что идеологи PAS часто надменны и высокомерны, и этот симптом согласуется с их чувством собственного превосходства. Опять же, если есть основания, диагноз может быть указан как «начальный».